แผ่นพับไข้หวัดใหญ่
โรคไข้หวัดใหญ่และวัคซีน
ลงทะเบียน / Registration
ข้อมูลส่วนตัว / Personal Information
หมดเขตการลงทะเบียน วันที่ 8 กรกฎาคม 2563
1. ลงทะเบียนชื่อผู้ปกครอง
หน่วยงาน
Organisation:
โรงเรียนกรุงเทพคริสเตียนวิทยาลัย
ระบุ
Specify:
ชื่อผู้จองวัคซีน
Booking Name:
เบอร์โทร
Tel:
อีเมล
Email:
2. เลือกสถานที่รับบริการ
สถานที่ฉีด
Place:
โรงเรียนกรุงเทพคริสเตียนวิทยาลัย
3. ลงทะเบียนผู้ฉีดวัคซีน
จำนวน :
0
คน ราคา :
0
บาท
ประเภท
Type:
นักเรียนประถม
Primary School
นักเรียนมัธยม
Secondary School
ระดับชั้น
Grade:
ห้อง
Room:
เลขที่
No:
ระดับชั้น ห้อง และ เลขที่ กรอกเฉพาะตัวเลขเท่านั้น
ชือ
Name:
นามสกุล
Surname:
เลขประจำตัว
Student No.:
มีประวัติแพ้ยา
Drug Allergy:
ไม่่มี
No
มี
No
ระบุ
Specify
มีประวัติแพ้ไข่
Egg Allergy:
ไม่่มี
No
มี
No
เคยฉีดวัคซีนไข้หวัดใหญ่
Received flu vaccination:
ไม่่เคย
No
เคย
No
ระบุ
Specify
กรุณาระบุ เดือน/ปี(พ.ศ.) ที่ฉีดครั้งสุดท้าย
ยกเลิก
ประเภท
เลขประจำตัว
ชื่อ
นามสกุล
ระดับชั้น
ห้อง
เลขที่
แพ้ยา
ระบุ
แพ้ไข้
ฉีดไข้หวัดใหญ่
วันที่
ยกเลิก
ระบบสร้างข้อมูลเรียบร้อยแล้ว รหัสอ้างอิงการทำรายการ
CP-00001
ธนาคารกรุงศรีอยุธยา
ชื่อบัญชี รชต ครองวานิชยกุล
เลขที่บัญชี 512-1-00989-0
หมายเหตุ : เมื่อท่านชำระเงินแล้ว ทางห้องพยาบาลจะแเจ้งวัคซีน ให้ท่านทราบทางอีเมล
ระบบได้บันทึกการลงทะเบียนเข้ารับบริการ
ฉีดวัคซีนไข้หวัดใหญ่ของท่านเรียบร้อยแล้ว
รหัสเข้ารับบริการของท่านคือ
CP-00001
โปรดตรวจสอบรายละเอียดการลงทะเบียนของท่านทางอีเมล
×