ลงทะเบียน / Registration

หน่วยงาน
Organisation:

ระบุ
Specify:

ชื่อผู้จองวัคซีน
Booking Name:

เบอร์โทร
Tel:

อีเมล
Email:

สถานที่ฉีด
Place:

ประเภท
Type:

นักเรียนประถม
Primary School

นักเรียนมัธยม
Secondary School

ระดับชั้น
Grade:

ห้อง
Room:

เลขที่
No:

ระดับชั้น ห้อง และ เลขที่ กรอกเฉพาะตัวเลขเท่านั้น

ชือ
Name:

นามสกุล
Surname:

เลขประจำตัว
Student No.:

มีประวัติแพ้ยา
Drug Allergy:

ไม่่มี
No

มี
No

ระบุ
Specify

มีประวัติแพ้ไข่
Egg Allergy:

ไม่่มี
No

มี
No

เคยฉีดวัคซีนไข้หวัดใหญ่
Received flu vaccination:

ไม่่เคย
No

เคย
No

ระบุ
Specify

กรุณาระบุ เดือน/ปี(พ.ศ.) ที่ฉีดครั้งสุดท้าย

ยกเลิก

ประเภท	เลขประจำตัว	ชื่อ	นามสกุล	ระดับชั้น	ห้อง	เลขที่	แพ้ยา	ระบุ	แพ้ไข้	ฉีดไข้หวัดใหญ่	วันที่

ยกเลิก