ลงทะเบียน / Register

ข้อมูลส่วนตัว / Personal Information

ข้อมูลการติดต่อ / Contact Information

บุคคลเกี่ยวข้อง (กรณีฉุกเฉิน) / Relative Person

ที่อยู่ปัจจุบัน / Current Address

2. ข้อมูลคัดกรอง/Screening Information

คุณมีโรคประจำตัวเหล่านี้หรือไม่

Do you have any these diseases?